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松原天山物业管理有限责任公司“7·01”高处坠落事故调查报告
上传时间2017-09-05 来源:

2017年7月1日10时左右,松原天山物业管理有限责任公司在维修库房屋顶时,发生一起高处坠落事故,造成一人死亡,直接经济损失约100万元。

事故发生后,宁江区安监局接到事故报告,赶到事故现场,初步了解情况,并向市安监局报告。。由于宁江区没有物业管理职能,市安监局对此事故进行了提级调查。市安监局办案人员及相关专家对现场进行了勘查、勘验,并对事故相关人员进行了询问。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,经松原市人民政府于2017月7月 6 日批准,成立了由市安监局牵头、监察局、公安局、总工会、相关专家,并邀请市人民检察院派人参加的事故调查组,对事故开展了调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家技术原因分析和论证,查清了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任单位及有关人员    的责任,提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:       

一、事故单位基本情况

松原天山物业管理有限责任公司成立于2001年1月15日。公司类型:有限责任公司。公司地址:松原市繁荣街胜利小区65号。公司法定代表人:孙德志。公司注册资金:伍拾万元。经营范围:住宅小区物业管理及综合配套服务。

二、事故地点及库房概况

事故库房(5号库房)位于原前郭县水泥厂院内(万隆花园小区)。2003年,前郭县水泥厂进行改制后,松原天山物业管理有限责任公司接管了前郭县水泥厂所有的债权和固定资产。其中:包括事故现场库房。该库房用于出租储存货物,为一层砖混结构平房,总建筑面积(5号库房、6号库房720平方米,屋顶采用“人”字角钢铁架,为前后低,中间高的两面斜坡,屋顶用石棉瓦盖顶,每年由该公司进行修缮。事故发生点在库房东侧中央偏下位置,上有0.8 m×0.7m空洞,库房地面为水泥地面,空洞至地面垂直距离6m左右。

三、事故发生经过及救援情况和应急处置评估意见

(一)事故发生经过及救援情况

1、事故经过

2017年7月1日上午9时30分左右,小区物业经理陈晶梅对于海成、刘江、张宁说:“有一个库房漏雨,你们几个去维修一下”。9时50分左右,三名工人拿着工具和水泥来到5号库房。5号库房旁边有一个小库房,把梯子架在小库房上面,就可以上到5号库房房顶上面。于海成先上到5号库房上面看一下漏雨点,张宁和刘江在下面搅拌水泥,然后张宁上到小库房上把水泥桶递给于海成,于海成拎着水泥桶往维修点处走,10时左右,张宁正从梯子往库房房顶上时,就听见扑通一声,于海成就拎着水泥桶踩漏石棉瓦,从库房顶部坠落到库房地面,张宁马上从梯子上下来和其他人员准备对其进行救援。但库房门锁着,大家在库房门前顺着门缝往库房里面看,看见于海成躺在水泥地面上。

2、事故救援情况

事故发生后,现场人员马上拨打120急救电话,由于5号库房房门锁着,联系不到5号库房业主,现场人员就找了一根铁棍把门锁砸掉了,进到库房里面,摸了一下于海成脉搏,于海成当时眼睛翻白,大约10分钟左右120急救车赶到事故现场,将于海成送往前郭县县医院进行救治,经过医生抢救无效,确认于海成已经死亡。

(二)松原天山物业管理有限责任公司 “7·01” 高处坠落事故应急处置评估报告见附件(1)

四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

(一)事故造成1人死亡。于海成,男,46岁,住址:松原市前郭县前郭镇镇南村镇南屯,身份证号:222324197011292910;

(二)事故造成的直接经济损失约为100万元人民币,待事故调查处理后准确统计直接和间接经济损失。

五、事故原因及性质认定

(一)直接原因

松原天山物业管理有限责任公司在库房维修作业时未采取安全防护措施,直接上到石棉瓦屋顶作业,踩漏石棉瓦,导致高处坠落事故发生。

(二)间接原因

1、松原天山物业管理有限责任公司万隆花园物业经理陈晶梅,未按高处作业相关规定制定具体库房维修方案;

2、松原天山物业管理有限责任公司安全管理制度及操作规程不健全,责任制落实不到位;现场安全管理不到位;安全教育培训不到位;从业人员安全意识淡薄、缺乏必要的自我防护意识。

3、松原市住建局物业管理中心未认真履行“管行业、必管安全”的原则,对松原天山物业管理有限责任公司进行安全检查不到位,未有效检查督促该公司全面落实企业安全生产主体责任。

(三)事故类别和性质认定

1、事故类别:高处坠落。

2、事故性质:经调查组调查认定松原天山物业管理有限责任公司“7·01” 高处坠落事故是一起一般性生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及事故责任单位的认定及处理建议

(一)已被司法机关采取强制措施的人员(1人)

陈晶梅, 2017年7月2日被公安机关刑事拘留。

(二)建议不再追究责任的人员(1人)

于海成,男,松原天山物业管理有限责任公司从业人员。安全措施落实不到位,安全意识淡薄,施工时操作不当,对事故发生负有责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(三)建议给予事故责任单位及人员的行政处罚

 1、松原天山物业管理有限责任公司安全管理制度及操作规程不健全,安全生产责任制、岗位责任制落实不到位;对零星工程施工现场安全管理脱节,高处作业未制定具体房屋维修方案,安全教育培训不到位,未对从业人员进行安全技术措施交底,导致事故发生。对这起事故负有主要管理责任。建议宁江区安监局按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对该单位处以人民币22万元的罚款。

2、孙德志,男,松原天山物业管理有限责任公司法定代表人,身为本公司安全生产第一责任人,未认真督促和检查本单位安全生产工作,未有效落实本公司安全生产主体责任,未有效履行主要负责人安全生产工作职责。对事故负有主要领导责任。建议宁江区安监局按照《安全生产法》第九十二条第一项的规定,对其处上一年年收入30%的罚款。

(四)其他处理建议

1、建议责成松原市住建局对物业管理中心进行通报批评。

2、建议责成松原市住建局对物业管理中心主任马建富进行约谈,并作出深刻检查。

七、防范措施和建议

针对本次事故暴露出的问题,为认真吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,严防类似事故的发生,提出以下防范措施和建议:

1、松原天山物业管理有限责任公司要召开一次全体职工大会,通报此次事故,举一反三,要牢固树立“以人为本、安全第一”的理念。认真分析事故原因,总结事故教训,查找安全管理漏洞,切实加强本企业的安全管理,杜绝此类事故再次发生。

2、松原天山物业管理有限责任公司立即完善安全生产管理制度、操作规程、岗位责任制,落实岗位责任人。要严格按照国家相关规定对从业人员进行安全教育培训,并做好施工前安全技术措施交底工作,施工前要针对施工项目编制好专项施工方案,并严格按照方案施工,杜绝“三违”现象发生。

3、松原天山物业管理有限责任公司要认真进行隐患排查治理,并建立隐患排查制度、方案及台账,还要对施工现场特种作业人员证件进行严格审查,杜绝无证上岗现象发生,并按规定配发安全劳动防护用品,施工现场必须配备安全管理人员进行安全管理,有针对性编制事故应急专项预案,定期演练,必须做到不安全不作业,要作业必安全。

4、松原市住建局物业管理中心要按照《松原市落实国务院第三批取消的中央指定地方实施的行政许可事项决定的通知》要求,尽快出台物业管理标准和规范,按照职责分工应加强对物业管理公司资质审批取消后的事中事后监管,严禁出现监管盲区;要针对此次事故对全市物业公司进行一次隐患排查,重点查找企业安全管理漏洞、特别是临时施工作业现场安全管理、工人安全培训教育及安全技术交底,并认真排查物业公司安全管理制度是否健全,全员岗位责任制制定及落实情况,防范各类生产安全事故发生。

 

 

 

 

          松原天山物业管理有限责任公司“701”

         高处坠落死亡事故调查

          O一七年八月十七日

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